社群媒體管理描述：：深度思考：醫保待遇水平怎樣才算“適度” 文章轉載：010-84222990 關注 來源：中國醫療保險 作者：王宗凡 中國勞動和社會保障科學研究院 黨的十九大報告提出，要“全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”。“保障適度”成為新時代確定醫療保障制度保障水平的重要原則。 醫療保障制度的保障水平可以從兩個方面來理解，一是宏觀層面的整體保障水平，通常用醫療保障支出占GDP的比重來衡量；二是微觀層面個人保障待遇水平，通常用醫療費用報銷水平來衡量。從微觀層面來理解保障水平更為重要。畢竟，醫療保障的根本目的是為人們提供可靠的保障待遇，化解個人不可承受的醫療費用風險。 本文將從個人保障待遇水平的角度，分析保障適度的“度”在哪，以及如何實現適度保障。 當前醫保的待遇保障存在哪些問題？ 自1998年全面實施職工醫保改革以來，我國逐步建立起以基本醫療保險為主體的醫療保障制度，實現了基本醫療保險的全民覆蓋，基本醫療保險的待遇保障水平也不斷提高。不過，也要看到，當前基本醫保待遇保障方面仍然存在保障不足與保障過度并存的問題。主要表現在： 保障不足方面。總體來說居民醫保待遇水平相對不足；職工醫保則待遇水平偏低、過高并存，特別是部分地區職工醫保住院待遇達到非常高的水平，部分地方住院支付比例達到95%、98%，個別地方甚至對特殊人群（如高齡老人）的醫療費用給予100%報銷。保障不足使得醫保制度難以真正化解疾病經濟風險，特別是無法化解發生高額醫療費用的過重個人負擔。 保障過度方面。保障過高則會導致個人缺乏自我約束，造成服務的過度使用、濫用和醫保有限資金的浪費。而且，少數人群待遇過高（甚至免費醫療）特別容易滋生他人冒用其身份濫用醫療服務、實施欺詐騙保，也會帶來大量的醫保資金損失。此外，一些地區的過高待遇也會引起待遇攀比，刺激其他地區基于社會壓力和政府政績沖動不得不將待遇水平提高到超出基金支付能力的程度，從而損害制度的安全和可持續性。 待遇水平怎樣才算“適度”？ 從醫保制度改革和建設歷程看，無論職工醫保、還是居民醫保，國家層面的相關政策均未對基本醫保待遇保障水平給出具體標準或明確的規范，地方政府在設定和調整保障待遇水平方面具有很大的自由裁量權，從而導致不同地區、不同制度和人群之間的保障待遇水平存在較大差異，偏低與過高并存。 待遇差異滋生不公平感，待遇偏低、過高都有弊端，因此，解決一系列待遇保障問題的關鍵就在于確定“適度的保障待遇水平”。適度的保障待遇水平可以成為各地、各項制度確定和調整待遇水平的標桿和基準，在無法即刻消弭制度、人群、地區間待遇差距的情況下，各地政府部門或提或降，可以向著目標待遇水平不斷努力調整待遇政策，漸進實現公平、適度保障的目標。當前，國家醫療保障局已經組建，各項醫療保障制度實現了統一管理，確定和實施適度的保障待遇水平也已具備充分的管理基礎。確定適度的保障待遇水平需要回答兩個問題：一是依據什么來衡量保障待遇水平適度與否，二是適度保障待遇水平的具體標準是多少。 基本醫保的基本功能就是通過互助共濟、風險共擔來化解個人無法承擔的醫療費用風險，基本醫保的保障待遇水平設定和調整應該以能夠化解大多數人的個人醫療費用風險為目標。因此，基本醫保待遇保障水平不能過低，以至于無法化解大多數人的醫療費用風險，導致較大范圍發生災難性衛生支出風險、因病致貧率偏高。但是，基本醫保待遇保障水平也不能過高，更不應走向免費醫療。醫保第三方支付本就容易滋生醫患道德風險，過高保障水平更是會導致大量服務濫用，造成醫保有限資源的巨大浪費。 設定適度待遇保障水平應該基于兩方面的因素來綜合考慮。一是災難性衛生支出的發生率。所設定保障待遇水平應該能夠化解大多數人的醫療費用風險，避免大范圍發生災難性衛生支出。二是有效的個人自我約束。也就是個人自付水平達到一定程度，使得個人有意愿約束自己，不至于過度使用、濫用醫療服務，從而減少保障過度可能帶來的醫保資源浪費。 當然，災難性衛生支出的發生率低于多少意味著大多數人的醫療費用風險得到了化解，以及有效個人自我約束的臨界值是多少，需要基于我國的國情（國民收入水平、醫療費用水平、國民費用意識等）來科學的測算和模擬。 在目前尚缺乏相關科學研究和模擬測算的情況下，我們可以暫時借鑒國際經驗來設定適度待遇水平的初步標準。目前，多數西方發達國家的個人醫療費用自付水平在10%-20%之間。其中，法國和日本的個人自付比例略高一些，在20%-30%之間。另外，世界衛生組織通過研究得出結論，個人醫療費用負擔降低到15%-20%以下，個人發生災難性衛生支出的概率可以低到忽略不計。 就我國職工醫保來看，當前全國平均的政策范圍內住院報銷比例已超過了80%（81.6%），而且已經連續多年穩定在這一水平、變動不大；實際費用報銷比例也超過了70%（71.8%），同樣連續多年穩定在這一水平。可以說，我國職工醫保的平均待遇水平已經基本達到了部分發達國家的水平，也已接近世界衛生組織認可的適度保障待遇水平。因此，綜合國際經驗，結合國內實踐，可以初步確定將70%-80%的支付比例作為我國基本醫保的適度待遇水平的標準，中短期（2025年之前）以實際費用支付比例達到70%為目標，長期（2025年之后）和最終目標則逐步提高到80%并穩定下來長期保持不變。 以上設定的適度待遇水平指的是住院，門診大病的適度待遇水平應與住院相同；考慮到普通門診統籌的醫療費用水平相對不高，其適度的待遇水平可以比住院和門診大病低一些，相差10個百分點為宜。 另外，至于政策范圍內費用與實際費用的待遇水平的差距，可通過支付方式改革、控制個人自費（目錄外費用）比例等管理措施以及不斷擴大醫保目錄來逐步縮小兩者的差距，適度待遇水平的確定不以政策范圍內費用為基數來設定。 本文截選自《中國醫療保險》雜志2019年第10期《醫療保障待遇政策的完善》。