SEO競爭分析描述：：一位52歲的的女士，一個月前出現尿泡沫增多，未在意；2周前出現下肢水腫，而且水腫越來越重而來診。我用手指一按，小腿一個深坑。 一般來說，一旦出現下肢指凹性水腫（用手指指腹能按出坑的水腫），體內就會多余出2.5kg的水，像她這么嚴重的水腫，體內肯定多余出5kg以上的水。 首先，正常尿液不應該出現大量泡沫。 正常尿液是無色透明或者淡黃色的液體，沒有泡沫。但是，如果尿液中混雜著有機成分，比如蛋白質、糖、膽紅素、炎性滲出物等，就會出現泡沫尿，嚴重者就好像啤酒尿。 腎臟是人體的濾過器，腎臟受損后，血液中的蛋白質等就漏出來形成蛋白尿，蛋白尿是腎臟受損明確而且早期的標志。 如果腎臟損傷不嚴重，漏出的蛋白不多，尿泡沫也不嚴重，血漿白蛋白也不會下降。但是，如果腎臟嚴重受損，大量蛋白從尿中漏出，尿中大量蛋白就會出現明顯的泡沫尿。而且因為丟失大量蛋白，還會出現低蛋白血癥。 其次，下肢水腫的原因有很多，低蛋白是原因之一。 一般來說，血漿白蛋白低于30g/L時就會出現水腫。 她尿中大量泡沫，而且下肢嚴重水腫，不用檢查，根據臨床經驗就考慮可能是腎病綜合征引起的低蛋白水腫，立即收入院。 果不其然，入院后檢查發現，尿蛋白4+，尿蛋白定量17g/d，血白蛋白僅僅17g/L。明確為嚴重的腎病綜合征，而且處于高危狀態。 什么是腎病綜合征？ 腎病綜合征不是一個疾病，而是許多腎臟病的共同表現。無論什么原因的腎臟病，只要出現下列4個癥狀，就診斷為腎病綜合征： ①大量蛋白尿 ②低蛋白血癥 ③高脂血癥 ④水腫 其中，符合①，②兩項就可以診斷。 腎病綜合征臨床癥狀 1、大量蛋白尿：大量蛋白尿的定義是尿蛋白定量≥3.5 g/d。 腎病綜合征的根本原因就是大量蛋白尿。當各種原因導致腎臟的濾過膜受損后，一些大分子物質就會濾過到尿中形成蛋白尿、血尿等。濾過膜受損越嚴重，濾出的蛋白質就越多，形成大量蛋白尿。 2、低白蛋白血癥：低蛋白血癥的定義是血漿白蛋白≤30 g/L。 血液中的蛋白質是在肝臟制造的。少量的蛋白尿，肝臟加快制造可以彌補丟失的蛋白，所以血漿白蛋白一般是正常的；但大量蛋白尿，蛋白丟失的太多，肝臟的制造不足以彌補丟失的蛋白，這就形成了低蛋白血癥。 3、水腫：首發下肢水腫。 血漿白蛋白過低，血液的膠體滲透壓下降，水分就從血液中滲到血管外，這就形成了水腫。一般來說，血漿白蛋白＜30 g/L時開始出現水腫。少尿或者無尿也是水腫的重要原因。 4、高脂血癥：膽固醇和低密度脂蛋白都明顯高于正常水平。 脂蛋白和白蛋白在肝臟成比例制造，肝臟大量制造白蛋白的同時，也大量制造脂蛋白。但是白蛋白的分子量相對較小隨尿液丟失了，而脂蛋白的分子量大就很少丟失，如此循環，脂蛋白逐漸蓄積形成高脂血癥。 明確為腎病綜合征后一定要查找原因 腎病綜合征不是一個獨立的疾病，而是許多腎臟病的共同表現。無論是哪種腎病，只要出現大量蛋白尿和低蛋白血癥，就診斷為腎病綜合征。 導致腎病綜合征的原因非常多。有原發于腎臟的疾病，稱原發性腎病綜合征；也有其他疾病導致的腎臟損傷，稱繼發性腎病綜合征。 1、原發性腎病綜合征： 原發性腎小球腎炎引起，常見的類型有微小病變性腎病、IgA腎病、膜性腎病、局灶節段性腎小球硬化等。 2、繼發性腎病綜合征： 由腎外疾病導致的腎病綜合征，包括：糖尿病腎病，系統性紅斑狼瘡腎炎，系統性小血管炎腎炎，過敏性紫癜腎炎，病毒相關性腎炎，腫瘤相關性腎炎，多發性骨髓瘤腎損害，腎淀粉樣變等。 日本的一項研究發現，截至 2010 年底，原發性腎小球腎炎是常見的腎小球疾病，而糖尿病腎病是常見的繼發性腎小球疾病。膜性腎病及微小病變性腎病的總和占原發性腎小球疾病的80%。在年齡≥65 歲的腎病綜合征患者中，糖尿病腎病及淀粉樣變腎病比例極高，其次是原發性腎小球疾病。 不同的病因，治療是不一樣的，所以，診斷腎病綜合征后，首先要明確病因。腎穿、腎組織病理學是極明確的診斷手段，所以診斷腎病綜合征后，醫生都建議腎穿。 不過，近十年來研究發現，血液中有一種物質，叫抗磷脂酶A2受體抗體，與原發性膜性腎病高度相關。也就是說，這個標志物檢測陽性，就基本上能肯定是原發性膜性腎病。但是，如果陰性，就無法肯定是哪一種原因了。 腎病綜合征怎么治療呢？ 首先，要針對病因治療；第二，所有的患者都需要降尿蛋白以及降壓治療；第三，還有針對并發癥治療。 1、針對病因治療： 原發性腎病綜合征，自身免疫參與了腎損傷，所以需要使用激素抑制免疫，或者聯合使用免疫抑制劑。 繼發性腎病綜合征，除了糖尿病腎病之外，大多數也是自身免疫導致了腎損傷，比如系統性紅斑狼瘡腎炎、系統性小血管炎等。一般來講，自身免疫參與了腎損害的發生，大多需要激素聯合免疫抑制劑治療。 所以，除了糖尿病腎病以外，大多數腎病綜合征需要使用激素或者聯合免疫抑制劑治療。 ①激素 常用潑尼松或者甲潑尼龍，一般起始治療要足量，潑尼松1mg/kg/日，或者甲潑尼龍0.8mg/kg/日，足量治療的時間不同的病因是不一樣的，一般不超過3個月，足量后劑量開始遞減，直至停藥。 不過，為了避免感染的發生，現在多使用半足量治療。 ②免疫抑制劑 環磷酰胺，環孢素，驍悉，他克莫司等，根據不同的病因，選擇一個就可以了。 激素有許多副作用，有些副作用比如說向心性肥胖（滿月臉、水牛背）、痤瘡、絨毛變黑等，年輕女性很難接受。但是，激素的作用目前無可取代。 不抑制自身免疫反應，不控制腎病綜合征的病因，腎臟持續進展至腎衰竭，后果將更嚴重。 ③糖尿病腎病的降糖治療 糖尿病腎病的病因是糖尿病，所有，控制糖尿病是極有效的治療。 其中，新上市的降糖藥SGLT2抑制劑（列凈類降糖藥）卡格列凈、達格列凈、恩格列凈等，在降糖的同時具有降尿蛋白和腎臟、心臟保護作用，應優選使用。 此外，GLP-1受體激動劑（肽類降糖藥）利拉魯肽、度拉糖肽等，在降糖的同時具有心臟保護作用，也有一定的腎臟保護作用，可與列凈類降糖藥聯合使用。 2、降尿蛋白以及降壓治療 無論是什么原因的腎病綜合征，控制血壓、控制蛋白尿都可延緩腎損害，也是腎病綜合征的主要治療措施，應貫穿于整個治療過程。 血壓的控制目標是130/80mmHg以下。尿蛋白的控制目標是0.3g/d以下，如果達不到，越低越好。 降壓的基礎是限鹽。2013年世界衛生組織建議普通人每日鹽的攝入量應＜5g，也就是鈉＜2g。一般人都很難達到這個目標，所以還需要利尿治療。優選噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪片，每日一片即可。如果水腫明顯，可換用袢利尿劑呋塞米、托拉塞米等。可以說，利尿劑是控制高血壓的基礎治療。 降壓藥優選ARB(沙坦類降壓藥)或者ACEI（普利類降壓藥），二者除了降壓之外，都具有降尿蛋白和腎臟保護作用。只要沒有禁忌癥，所有的腎病綜合征都應該使用。但二者不能合用，只能選其一。 為了降尿蛋白，沙坦類或者普利類降壓藥可以用到2～4倍的劑量。 血肌酐值不是二者使用的禁忌癥，但使用中應檢測血肌酐的變化，如果血肌酐升高≥基礎值的30%應該減量，≥50%應該停用。 降尿蛋白還可以選擇列凈類降糖藥。SGLT2抑制劑卡格列凈、達格列凈、恩格列凈等，除了降糖之外，都有降尿蛋白和腎臟保護作用。無論是糖尿病腎病引起的腎病綜合征，還是非糖尿病腎病引起的腎病綜合征，絕大多數腎病綜合征患者都可以選擇使用。 也就是說，無論什么原因的腎病綜合征，大多數都應該選擇沙坦類降壓藥或者普利類降壓藥，聯合列凈類降糖藥。 3、抗凝、消腫等對癥治療 由于腎病綜合征血液處于高凝狀態，所有，發現腎病綜合征，一般要常規使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物治療，如果血白蛋白低于20g/L，應該再加用抗凝藥物。嚴重的水腫，還要擴容、利尿治療。 回頭再說這位患者。這位患者沒有糖尿病史，而且糖尿病腎病也不會一個月的時間就出現大量蛋白尿，所以基本上排除了糖尿病腎病。 但是哪一種腎病呢？ 我們給這位患者做了許多免疫相關的檢查，其中包括抗磷脂酶A2受體抗體。幸運的是，她是陽性，診斷為原發性膜性腎病，不用再做腎穿了。 確診了她的腎病綜合征原因是原發性膜性腎病，根據指南，我們給她使用激素+加免疫抑制劑治療，以及其他治療。 激素用的是甲潑尼龍，每天6片，早晨7點一次頓服，預計這個劑量使用3個月，然后逐漸遞減，每2周減一片，直至減完，大約需要10個月左右的時間停藥。 免疫抑制劑用的是環孢素，每次100mg，每天2次，使用時間和激素差不多。降壓藥用的纈沙坦，每次160mg，每天一次。降尿蛋白還選擇了列凈類降糖藥卡格列凈，每天一片。 同時，給她抗凝、利尿等。 治療一周，利尿后體重減了10kg，水腫大大減輕，但還沒有消失。尿蛋白定量從17g/d減到了9g/d，血漿白蛋白由17g/L升到了21g/L，胸腹水基本消失，病情大大好轉。 沒有發生腎衰竭，而且不出意外的話，不會有腎衰的發生。